پاسخ منفی رئیس جمهور به درخواست وزیر بهداشت برای مهلت شش ماهه اجرای صد در صدی نسخه الکترونیک، به معنای آن است که از اول دی ماه باید نسخه های کاغذی پزشکان به صورت صد در صد در سراسر کشور حذف شده و نسخه الکترونیک جایگزین آن شود. این موضوع سبب شده که نگرانی هایی میان صاحب فرآیندهای مختلف اعم از داروخانه ها، پزشکان، مراکز ارائه دهنده خدمات نظیر آزمایشگاه ایجاد شود. بر پایه این باور که گفتگو و تحلیل این موضوع می تواند راهکارهای مناسبی را در اختیارمان قرار دهد، نیمی از زمان کلاب هاوس دوشنبه های دارویی مورخ بیست و دوم آذرماه به موضوع دردسرهای اجرای نسخه الکترونیک اختصاص پیدا کرد و موضوع از منظر تعدادی از پزشکان و داروسازان مورد تحلیل و بررسی قرار گیرد.

در آینده با ماجراهایی در خصوص پزشکی قانونی مواجه خواهیم بود

عبدالرسول صداقت، رییس نظام پزشکی استان البرز در کلاب هاوس دوشنبه های دارویی با عنوان دردسرهای نسخه الکترونیک گفت: متولیان نسخه الکترونیک، زیرساخت ها را برای اجرای این طرح آماده می دانند در حالی که هنگامی که از زیرساخت صحبت می شود، تنها نباید به نرم افزار و سخت افزار توجه نمود بلکه در ماجرای نسخه نویسی الکترونیک ابعاد مختلفی را باید مورد توجه قرار داد.

از یک سو باید قطع و وصل های اینترنت اشاره کنیم که یک معضل اساسی در مسیر اجرای نسخه الکترونیک است. ضمن اینکه نرم افزار ناقصی که در آن بسیاری از داروها و آزمایشات و تصویر برداری ها دیده نمیشود. رشته هایی مانند اپتومتری و فیزیوتراپی هم دچار مشکل اساسی هستند و خود مردم هم آمادگی این طرح را ندارند که باید به معضلات این طرح اضافه کرد. هنگامی که بیمار در مواجهه با نسخه الکترونیک اعتراض کند هر چه قدر برای وی توضیح داده شود، قانع نشده و عجله خود را برای دریافت دارو مطرح می کند.

به عقیده بنده، سازمان های بیمه گر با اطلاع رسانی ناقص به مردم ما را در مقابل آن ها قرار می دهند. بنده در این خصوص نامه ای را به طور مفصل به استاندار، رییس دانشگاه و… ارسال نمودم و هشدار دادم که این طرح به صورت ناقص به جامعه پزشکی تحمیل می شود و می تواند در آینده نارضایتی اجتماعی وسیعی را به دنبال داشته باشد.

در آینده با ماجراهایی در خصوص پزشکی قانونی مواجه خواهیم بود که سنگین خواهد بود. پزشکی که با این برنامه آشنا نیست، به منشی می گوید که برنامه را نصب و نسخه را بنویسد. فردا آن منشی با نرم افزار، دارویی را ممکن است برای بیماران بنویسد که گرفتاری های زیادی را برای بیمار و پزشک ایجاد کند.

اصل نسخه الکترونیک را قبول داریم اما با اجرای ناقص آن مخالفیم

مهدی زارعی، داروساز و رییس شورای عالی داروخانه های انجمن داروسازان ایران، در کلاب هاوس دوشنبه های دارویی با عنوان دردسرهای نسخه الکترونیک گفت:دولت در راستای دولت الکترونیک و ادامه قانون برنامه پنجم و ششم در خصوص استقرار سامانه پرونده الکترونیک سلامت ایرانیان جهت تسهیل فرآیند رسیدگی به وضعیت بیماران،ملزم  به راه اندازی پرونده  الکترونیکی سلامت  و تبادل اطلاعات بیماران بین مراکز درمانی شد.

اولین هدف قانون گذار در اجرای این طرح این بوده است که مبادله الکترونیکی اطلاعات بیماران یا خدمات ارایه شده به بیمه شدگان در مراکز ارایه خدمت انجام شود که متاسفانه سازمان های بیمه گر به عنوان یک جزیی از کل برنامه وارد شدند و برنامه ناقصی را اجرا می کنند به همین دلیل مبادله الکترونیکی نداریم.

فردی که به هر شکل تجویز کننده خدمات است با مراکز ارایه دهنده خدمات باید در ارتباط باشد و باید این ارتباط دو طرفه باشد که متاسفانه در ساختار دیده نشده است که برگشت به چه نحوی باشد.از نظر ساختاری در فرآیندی که باید هوشمندانه تعریف می شد و قوانین بیمه گری را شفاف می‌ساخت، متاسفانه از ابتدا ایجاد نشده است. باید پرونده الکترونیک سلامت تشکیل می شد و براساس آن خروجی ها به سازمان های بیمه گر می آمدند اما سازمان های بیمه گر فقط در آن نقطه پر رنگ عملکردند که ذینفع این قضیه بودند.

اولین اصل، وحدت رویه بین سازمان های بیمه گر بود که متاسفانه هر کدام از سازمان ها ساز خود را می زدند. هنوز نرم افزار مناسب سازمان بیمه گر که بتواند ارتباط برقرار کند، وجود ندارد. بیمه نیروهای مسلح و کمیته امداد و بانک ها در طرح شرکت نکردند و امروز مشاهده می کنیم که پس از گذشت دوسال، این موارد هنوز انجام نشده است. واقعیت این است که تشکیلات سازمان های بیمه گر باید مورد بازنگری و مطابق با سیستم جدید انجام شود.

پزشک و مراکز ارایه خدمات مانند داروخانه و آزمایشگاه ها نیاز است که به پرونده بیماران دسترسی داشته باشند و بتوانتد آنالیزی از بیماری آن ها انجام دهند که متاسفانه در این پرونده ناقص به جای نسخه الکترونیک تنها تایپ نسخه در بستر الکترونیک وجود دارد.

در آبان ماه ۹۸ مکاتبه ای با رییس مرکز مدیریت آمار و اطلاعات وزارت بهداشت، دکتر صفی خانی داشتیم این بود که تولیت این طرح باید با وزارت بهداشت باشد نه سازمان بیمه گر و قانون نیز در این راستا وزارت بهداشت را به عنوان متولی مشخص کرده است.

علاوه بر ضرورت وجود فضای ارتباطی و دوطرفه، موضوع بعدی پوشش سراسری نت گسترده در کشور و آموزش های لازم است که متاسفانه پس از گذشت سه سال اجرا نشده است.عدم تسلط پزشکان با کدهای داروئی از دیگر اشکالات است و در سازمان غذا و دارو سیستم کدیینک دارو ها با مشکل مواجه است.

قوانین و مقرراتی که لازم است که با سیستم ارائه خدمت تدوین می شد، اصلا نسبت به آن کار نشده است؛ زیرا سازمان بیمه گر خود را ملزم به انجام این کار نمیداند و اکنون مسئولیت ارائه خدمات مشخص نیست که بر همین اساس مکاتبات زیادی با سازمان های بیمه گر و وزارت بهداشت و ریاست جمهوری داشتیم و در سه روز قبل، ریاست محترم مرکز آمار اطلاعات وزارت بهداشت نامه ای که بعنوان وزیر مبنی براینکه اینجا گواهی ارزیابی امنیتی نداریم.

هنوز حریم خصوصی بیماران مشخص نیست و سطح دسترسی کادر درمان به اطلاعات بیمار در نسخه الکترونیک لازم است و باید این در نسخه الکترونیک لحاظ شود.تعرفه نسخه الکترونیک برای داروخانه ها دیده نشد و هزینه های سربار داروخانه را باید جبران می کرد که در این طرح جبران نشد و درخواست های بیماران از مراکز مشخص نشده است ، سیستم توسعه پیدا نکرده و پرونده الکترونیک شکل نگرفته است.

اصل نسخه الکترونیک را قبول داریم اما با اجرای ناقص آن مخالفیم. پیشنهاد می شود که کار گروهی از صاحبان فرآیند، سازمان های بیمه های بیمه گر و وزارت بهداشت شکل گیرد تا ابهامات این طرح برطرف شود و در جهت توسعه سیستم گام برداریم و جایگاه هر گروه به درستی و دقیق دیده شود.

هنوز بسیاری از کشورهای توسعه یافته، به صورت صد در صدی نسخه الکترونیک را اجرایی نکرده‌اند و حتی سیستم بهداشت و درمان کانادا  و آمریکا به شکل نیمه الکترونیک و دستی کار انجام می دهد، بنابراین پروسه، پروسه سنگین است و متاسفانه سیاستگذاران و قانون گذاران به این حوزه مسلط نبودند که چنین تصمیمی را شتابزده گرفته اند.برای اجرای این طرح، مدت زمان زیادی برای تشکیل پرونده سلامت لازم است و باید برای یک دوره ۱۰الی ۱۵ساله طراحی می شد

سطح بندی  و سیستم ارجاع در وزارت بهداشت و درمان بطور کامل انجام نشده است و اکنون هم در اجرا باید سطح بندی خدمات و سیستم ارجاع در مراکز دولتی که امکان تشکیل پرونده وجود دارد و از شهرهای کوچک شروع شود و به شهرهای بزرگ توسعه یافته برسد.متاسفانه  پزشکان و مراکز درمانی ارائه دهنده  خدمت  دسترسی به سابقه بیماران ندارندمتاسفانه سیستم در جهت کاهش هزینه های خود و درمان درست بیماران گام بر نمی دارد بنابراین طرح نسخ الکترونیک باید مورد بازنگری قرار گیرد و مرحله به مرحله اجرایی شود.

 اجرای نسخه الکترونیک یاداور اجرای طرح تحول سلامت است

سید هادی احمدی، عضو شورای عالی داروخانه ها و عضو هییت مدیره نظام پزشکی کرج، در کلاب هاوس دوشنبه های دارویی در بررسی دردسرهای نسخه های الکترونیک گفت:

ماجرای نسخه الکترونیک مانند طرح تحول سلامت است، به طوری که بارها عنوان کردیم که این طرح بر اساس واقعیات نیست و منابع آن در نظر گرفته نشده است و شاهد بودیم که طرح تحول با چه روزگاری مواجه بود. اکنون هم در حالی طرح نسخ الکترونیک مطرح می شود که زیر ساخت های لازم برای آن را نداریم و متاسفانه بدون برنامه ریزی برای فراهم سازی زیر ساخت، آن را از ابتدای دی ماه می خواهند عملیاتی کنند.

با وجود این که طرح نسخه های الکترونیک طرح خوبی است و باید اجرا شود اما باید بستر های لازم برای اجرای آن فراهم باشد.

با وجود وضعیت سرعت اینترنت باید فکری به حال آن کرد، در این بخش پیشنهاد این بود که اگر بتوان به صورت آفلاین هم این طرح را پیاده سازی نمود، خیلی بهتر است.اجرای این طرح به صورت ناقص و شتابزده، ممکن است مشکلات اجتماعی و نارضایتی‌هایی ایجاد کند. ضمن اینکه برخی پزشکان با آن بیگانه هستند و در گام نخست باید فکری به حال این معضل کرد.

اکنون خدمات درمانی و بیمه تامین اجتماعی دو بیمه جدا با دو نرم افزار جدا هستند و هنوز نتوانسته اند نرم افزار واحدی را طراحی کنند که تمامی بیمه ها از آن پیروی کنند.یکی از مشکلات تامین اجتماعی بحث تأیید دارو در داروخانه هاست به طوریکه این سازمان بیمه گر سقف تایید داروها را ۹۰روز اعلام کرده و بیمار با هزار گرفتاری از پزشک وقت می گیرد و پزشک برای شش ماه برای وی دارو تجویز می کند و پس از مراجعه به داروخانه سیستم 90 روز را تایید نمی دهد، اینجا یک درگیری بین بیمار و داروخانه به وجود می آید.

تایپ الکترونیکی نسخه را با نسخه الکترونیک اشتباه نگیرید

غلامرضا زمانی، پزشک و جراح عمومی در ادامه بحث دردسرهای نسخ الکترونیکی در کلاب هاوس دوشنبه های دارویی گفت:اگر بخواهیم مشکلات نسخه نویسی الکترونیک مورد بحث قرار گیرد تاکنون بیش از یکصد ایراد درباره آن باید بیان می کردیم که از نشدنی بودن طرح حکایت دارد.

خود وزارت بهداشت، ناتوانی هایی در اجرای این طرح دارد و پزشکان هم به عنوان عضو کوچکی از این کار قطعا هنگامی که وزارت بهداشت نتوانسته خود را برای این طرح آماده سازد، نتوانستند خود را برای آن آماده کنند.تاکنون هیچ نسخه اکترونیکی در کشور تولید نشده است و آمارهای منتشر شده کاذب است و موارد موجود در حوزه تایپ الکترونیک است. چرا که امضا الکترونیک به پزشکان داده نشده و زمانی که امضا الکترونیک به پزشکان داده شود، تازه مقدمه کار است .

هنگامی که زیر ساخت هایی همانند طرح ارجاع و پرونده الکترونیکی انجام شد، تازه زمینه ها فراهم می‌شود تا پزشکان بتواند از سیستم استفاده کنند و تا پیش از آن فقط تایپ الکترونیک موجود است. حتی کاغذی که ادعا می‌شود حذف شده به هیچ عنوان حذف نشده است.

بحث اینجاست که جامعه پزشکی در این طرح به بازی گرفته نشده است . موضوع مثل همیشه بالا به پایین بوده و دستوری بوده است و مادامی که این قضیه باشد، نمیتوان کار را انجام داد.کادر درمان سختی های بسیار و انواع تحقیر ها و توهین ها را متحمل شدند و کار به جایی رسیده که بحث مباحث اقتصادی آن قدر پر رنگ شده که کارد به استخوانشان رسیده است؛ یعنی هرگونه فشاری ممکن است آن ها را از صحنه خارج سازد که این امر موجب تعطیلی مطب ها و درمانگاه ها خواهد شد.قراردادهای استعماری که هرزمان سازمان های بیمه گر پول داشتند، پرداخت کنند، منطقی نیست و باید کنار گذاشته شود.

بحث ما بحث تعرفه ها هم هست، اگر قرار است چنین سیستمی همه مسائل پزشکان را تحت کنترل خود بگیرد و محدودیت های درآمدی با روشهای مختلف از جمله تعداد بیمار و …..را برای آن ها ایجاد کند و بسیاری از کنترل و نظارت ها طوری انجام شود که مورد دلخواه بیمه هاست  و جامعه پزشکی  را به  اپراتور و یک ماوس کامپیوتر تبدیل کند و با  یک نرم افزار حوزه  اختیارات را با آنچه خود می خواهد تبدیل کند ، در ازای این محدودیتها باید تعرفه‌ها و درآمد و معاش پزشک هم تضمین شده باشد.

اگر این اتفاقات رخ دهد ، به طور قطع نسخه نویسی الکترونیکی هم تا جایی که امکانات آن مقدور باشد، امکان پذیر بوده اما اگر زیرساخت های آن فراهم نباشد، این کار نشدنی است خاطرات پزشکان از بیمه ها در طی سالیان گذشته خوب نیست و تا یادمان هست به وظایف خود در قبال پزشکان عمل نکرده اند و اگر عملی را درست انجام داده اند برای اهداف خاص  و کوتاه مدت بوده است. بنابراین باید بگویم که با وجود خاطرات بدی که در اذهان پزشکان از گذشته برجای نهاده اند، بدترین کار سپردن این کار به بیمه ها بود

در هیچ جای دنیا نسخه نویسی الکترونیکی به طور کامل و به اجبار انجام نمی شود ولی انقدر زمینه ها و جذابیتها را آماده کرده اند که پزشکان داوطلبانه این کار را با ذوق و شوق انجام می دهند و البته مواردی استثنایی برای شرایط استثنائی مثل برخی اورژانسها و برای شرایط خاص را هم می پذیرند که به روال عادی انجام شود و در کشور ما هم به نحو اولی این شرایط استثنا مثل قطع برق و قطع و یا در دسترس نبودن اینترنت باید مد نظر باشد هیچگاه نمی توان بیمار و مطب و اورژانس را با بانک و مشتری بانک مقایسه کرد

ای کاش از ابتدا این طرح با مشارکت سه جانبه پزشکان ، بیمه ها و وزارت بهداشت و به صورت برد برد و با هم فکری و تساوی آرا در تصمیم ها انجام و منافع همه دیده میشد.حسن کربکندی، نماینده داروسازان در هیات مدیره نظام پزشکی اصفهان هم در ادامه بحث دردسرهای نسخ الکترونیکی در کلاب هاوس دوشنبه های دارویی گفت:زیرساخت های موجود شبکه بهداشتی در کشور، نه تنها تا تاریخ اول دی ماه، حتی تا شش ماه دیگر هم از لحاظ سخت افزاری این امکان و قابلیت را ندارد که نسخه الکترونیک را به شکل واقعی ارائه کنند و بدانید که تعداد زیادی از مردم از خدمت رسانی محروم می شوند و نمی توانند خدمات دریافت کنند و این موضوع نگران کننده است.

اخیرا ۹۰۰ نفر از پزشکان متخصص و فوق تخصص اصفهان بدنبال فشار زمانی در اجرای نسخه الکترونیک با بیمه ها قطع قرارداد نموده اند که این موضوع هم باعث فشار به طبقات محروم جامعه بعلت عدم برخورداری از پوشش بیمه یا حق مراجعه به پزشکان دلخواه و دارای رتبه های بالاتر میشودمادامی که نسخه کاغذی از سوی پزشک وجود داشته باشد، امکان اجرای این طرح به صورت کامل و درست وجود ندارد

احمد آدینه، داروساز و عضو شورای عالی سازمان نظام پزشکی در برنامه این هفته کلاب هاوس دوشنبه های دارویی با عنوان بررسی دردسرهای نسخه الکترونیک گفت:به نظر من این طرح که از دوسال پیش در بعضی از استان ها مطرح و در سطح داروخانه های استان لرستان شروع شده است با اشکال و ایراداتی هم همراه است.

اشتباه اول این طرح آن است که استارت اولیه آن در داروخانه ها بود در حالی که اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیکی یک قانون است که قرار بود در دوسال اول برنامه ششم اجرایی شود و اگر اصرار بر اجرای آن است، باید از نسخه نویسان یعنی پزشکان آغاز می‌شد و اگر به نتیجه رسیده می رسید، داروخانه ها نیز تبعیت می کردند و در مسیر اجرای آن قرار می گرفتند.

این طرح را از داروخانه های استان لرستان به عنوان یکی از نقاط پایلوت آغاز کردند به طوری که مدت کوتاهی اختیاری بود و پس از گذشت مدت زمانی اجرای آن اجباری شد و اکنون در حال اجرای آن هستیم.

باید توجه داشت بیمار و همراه خود که ساعاتی را مطب گذرانده، عصبی است و عجله دارد و به محض ورود به داروخانه عنوان می کند که مدت زمان طولانی است که معطل است در حالیکه شاید چند دقیقه از حضور وی در داروخانه نگذشته باشد. به محض قطع برنامه یا قطع اینترنت یا بدلیل تعدد سامانه های مختلف سازمان های بیمه گر، بیمار داروخانه را بر هم می ریزد

مشکل دیگر طرح به این باز می گردد که پزشک باید به کدهای داروها دقت کند و در این رابطه وقت بیشتر و تامل و توجه بیشتری داشته باشند. زیرا بروز اشتباه ممکن است فاجعه آفرین باشد. همراهی پزشک در این طرح، اولویت اصلی و اساسی برای موفقیت آن است.احتمال اشتباه در دستور داروهای حساس، از دیگر مشکلات نسخه نویسی است. ضمن اینکه ممکن است گاهی اوقات بیمه خود بخشی از سهمیه داروی فرد را از برنامه خارج کند به طوری که در برگشت و در مراجعه بعدی، تحویل دارو از سوی سازمان‌های بیمه گر به بیمار داده نمی شود و نتیجه این است که بیمار دارو را به صورت آزاد تهیه کند و ممکن است این دارو ها به واسطه سامانه های متعدد وزارت بهداشت به راحتی در دسترس این بیمار قرار نگیرد.

مادامی که نسخه کاغذی از سوی پزشک وجود داشته باشد، امکان اجرای این طرح به صورت کامل و درست وجود ندارد زیرا در این مدت به داروخانه ها فشار آوردند تا نسخه را الکترونیکی کند و این سرچشمه بسیاری از مشکلات بعدی است. ضمن اینکه اجرای ناقص طرح، مزایای آن را از بین می برد و برای اجرای آن باید پرونده الکترونیک، کارت سلامت بیمار وجود داشته باشد تا بیمار بین پزشک و داروخانه سرگردان نباشد. ضرورت دارد که وزارت بهداشت باید بپذیرد که در راستای اجرای طرح نسخه نویسی الکترونیکی مشکلات این طرح را پیگیری کند.

متاسفانه بحث هزینه هایی که اجرای این طرح به داروخانه ها تحمیل می کند هنوز به سرانجام نرسیده است.سخن پایانی آنکه بنده معتقدم کار دستوری، در نهایت به شکل صحیح انجام نمی شود.